	붙 임 목 차 차
[붙임1] 2025학년도 고등학교 입학 사회통합전형 대상자 심사원서 22 [붙임2] 2025학년도 고등학교 부정입학 방지를 위한 보호자(법정대리인) 확인서 23 [붙임3] 2025학년도 고등학교 입학 사회통합전형 학교장 확인서 24 [붙임4] 2025학년도 고입 기회균등전형 중‘학교장 추천자’유형 학교장 추천서 25 [붙임5] 개인정보 수집·이용·제공 동의서 26

[붙임1]

2025학년도 고등학교 입학 사회통합전형 대상자

심사원서

신청 번호	2024 -

성 명				성별		남 , 여	생년월일
출신학교 (검정고시)		( ) 중학교 ( )년 2월 (졸업 / 졸업예정) ( ) 지역 ( )년 ( )월 중학교 졸업학력 검정고시 합격
전형 유형			순위		지원 자격
사회 통합 전형	기회균등전형		60% 우선		유형 ( )
	사회다양성전형		1순위		유형 ( ), 가구원 수 ( 인)
			2순위		유형 ( ), 가구원 수 ( 인)
증빙 서류
2025학년도 서울특별시 고입 사회통합전형 대상자로 심사받고자 원서 및 관련 증빙서류를 제출합니다. 또한 합격한 후 증명서 위조 및 누락 등 부정 입학이 확인되었을 경우 ‘합격 및 입학 취소’ 등 엄정한 조치가 취해질 수 있음을 확인합니다.
2024년 월 일
학 생 ( ) ( 서명 )
보호자(법정대리인) ( ) ( 서명 )
( )중학교장 귀하

※ 발급 번호 : 중학교별(또는 교육지원청)로 확인서를 발급한 연번호 기재(발급대장 별도)

※ 검정고시 합격자의 경우,‘출신학교’란에 ‘검정고시’합격 지역 및 연월 기재 후 거주지 관할 교육지원청 중등교육지원과로 제출(예. 00교육지원청 중등교육지원과장 귀하)

※ 지원 유형

- 기회균등전형 : (    ) 안에 해당 지원 자격 기재

- 사회다양성전형 : (    ) 안에 해당 지원 자격 및 가구원 수 기재

[붙임2]

2025학년도 고등학교 부정입학 방지를 위한

보호자(법정대리인) 확인서

접수 번호	2024 -

성 명	학 생				생년 월일	학생
	보호자					보호자
주 소
출신학교 (검정고시)	( ) 중학교 ( )년 2월 (졸업 / 졸업예정) ( ) 지역 ( )년 ( )월 중학교 졸업학력 검정고시 합격
지원 유형 및 지원 자격	사회 통합 전형	기회균등전형		60% 우선	유형 ( )
		사회다양성전형		1순위	유형 ( ), 가구원 수 ( 인)
				2순위	유형 ( ), 가구원 수 ( 인)
위의 해당 지원 유형 및 지원 자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 지원 자격을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증명서 위조 및 누락 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인되었을 경우 합격 및 입학이 취소될 수 있음을 확인합니다.
2024년 월 일
학 생 ( ) ( 서명 )
보호자(법정대리인) ( ) ( 서명 )
( )고등학교장 귀하

※ 접수 번호 : 고등학교에서 사회통합전형 접수 번호 기재

※ 검정고시 합격자의 경우, ‘출신학교’ 란에 ‘검정고시’ 합격 지역 및 연월 기재

※ 지원 유형

- 기회균등전형 : (    ) 안에 해당 지원 자격 기재

- 사회다양성전형 : (    ) 안에 해당 지원 자격 및 가구원 수 기재

[붙임3]

2025학년도 고등학교 입학 사회통합전형

학교장 확인서

발급 번호	2024 -

성 명			성별	남 , 여		생년월일
주 소
출신학교 (검정고시)		( ) 중학교 ( )년 2월 (졸업 / 졸업예정) ( ) 지역 ( )년 ( )월 중학교 졸업학력 검정고시 합격
전형 유형			순위		지원 자격
정 원 내	사회통합 전형	기회균등전형	60% 우선		유형 ( )
		사회다양성전형	1순위		유형 ( ), 가구원 수 ( 인)
			2순위		유형 ( ), 가구원 수 ( 인)
위 학생을 투명하고 공정한 심사에 따라 해당 지원 유형 및 지원 자격에 적합하게 선정하였음을 서약하며, 위 학생을 2025학년도 고입 사회통합전형 대상자로 확인합니다.
2024년 월 일
( ) 중학교장 ( 직인 )
( )고등학교장 귀하

※ 발급 번호 : 중학교별(또는 교육지원청)로 확인서를 발급한 연번호 기재

※ 검정고시 합격자의 경우, ‘출신학교’ 란에 ‘검정고시’ 합격 지역 및 연월 기재, 확인자는 거주지 관할 교육지원청 중등교육지원과장(서명 또는 인)

※ 지원 유형

- 기회균등전형 : (    ) 안에 해당 지원 자격 기재

- 사회다양성전형 : (    ) 안에 해당 지원 자격 및 가구원 수 기재

※ 학교장 확인서 작성일은 원서접수월(또는 전월)이어야 함

(예) 2024년 12월 원서접수의 경우, 11월 혹은 12월 이어야 함

[붙임4]

2025학년도 고입 기회균등전형 중 ‘학교장 추천자’ 유형

학교장 추천서

발급 번호	2024 -

성 명		성별	남, 여	생년월일
출신학교	( ) 중학교 ( )년 2월 (졸업 / 졸업예정)
지원유형	기회균등전형(가정형편이 어려운 학생 중 학교장 추천)
증빙 서류
추천 사유(※ 학교장 추천 요건만 기재할 것, 3쪽 참조)
2024년 월 일
( ) 중학교장 ( 직인 )
( )고등학교장 귀하

※ 발급 번호: 중학교별(또는 교육지원청)로 추천서를 발급한 연번호 기재

※ 중학교에서‘2025학년도 고등학교 입학 사회통합전형 추진계획’에 따라 대상자 유형, 증빙 서류,   추천위원회, 학교운영위원회 등 심의 절차를 거쳐 추천 대상자로 확정된 학생에 한해 추천서 발급

(지원하는 고등학교에‘학교장 확인서’와‘학교장 추천서’및 ‘증빙 서류(9p.~11p.)’모두 제출)

[붙임5] (중학교 또는 교육지원청 자체 보관용)

개인정보 수집・이용・제공 동의서

본 지원서에 기재된 지원자의 개인정보는 사회통합전형 업무의 원활한 수행을 위하여 개인정보 보호법에 따라 다음과 같이 수집·이용·제공 됩니다. 수집되는 정보는 최소 수집의 원칙에 따라 최소한의 항목을 수집하며, 각 항목들에 대한 정보 이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 거부 시 입학 전형 과정에 제한 사항이 있음을 인지하시고, 빠짐없이 확인하신 후 서명해 주시기 바랍니다. 아울러, 아래 영역별 수집항목은 안내된 이용 목적 이외의 용도로 활용되지 않으며, 보유기간 종료 시 즉시 파기하도록 하겠습니다.

[개인정보 처리 근거] 초・중등교육법 제30조의6, 제47조 및 동법 시행령 제81조, 제82조, 제85조, 제86조, 제91조의3, 제97조, 제106조의3, 특수목적고등학교 지정 및 운영에 관한 훈령 제17조 및 본교 입학전형 실시 계획

1. 개인정보 수집・이용은 다음과 같습니다.

(항목)

- 지원자 : 이름, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 가족관계, 지원 유형에 따른 자격증빙 내용

- 보호자 : 이름, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 가족관계, 건강보험료 또는 재산세 부과 내역,

지원 유형에 따른 자격증빙 내용

(목적) 사회통합전형 추천(입학전형 심사) 업무, 사회통합전형 지원 자격 확인

(보유기간 및 이용 기간) 5년 (서울특별시교육청 기록물관리 기준표)

(동의 거부) 지원자는 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 입학 관리 업무를 수행할 수 없으므로 원서를 접수할 수 없음

개인정보 수집·이용 동의에   □동의합니다.    □동의하지 않습니다.

◆ 개인정보의 제3자 제공

1. 개인정보를 제공받는 자: 중학교, 지원하는 고등학교, 교육청

2. 제공받는 자의 이용 목적: 사회통합전형 추천(입학전형 심사) 업무, 사회통합전형 지원 자격 확인

3. 제공하는 개인정보 항목: 이름, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 가족관계, 건강보험료 또는 재산세 부과 내역, 지원 유형에 따른 자격 증빙 내용

4. 제공받는 자의 보유 및 이용기간: 5년

5. (동의 거부) 지원자는 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 입학 관리 업무를 수행할 수없으므로 원서를 접수할 수 없음

개인정보 제3자 제공에  □동의합니다.    □동의하지 않습니다.

2. 민감정보 수집・이용은 다음과 같습니다.

(항목) 장애 정도, 특수교육대상자 여부, 국적

(목적) 사회통합전형 추천(입학전형 심사) 업무, 사회통합전형 지원 자격 확인

(보유기간 및 이용 기간) 5년 (서울특별시교육청 기록물관리 기준표)

(동의 거부) 지원자는 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 입학 관리 업무를 수행할 수 없으므로 원서를 접수할 수 없음

민감정보 수집·이용 동의에   □동의합니다.    □동의하지 않습니다.

◆ 민감정보의 제3자 제공

1. 민감정보를 제공받는 자: 중학교, 지원하는 고등학교, 교육청

2. 제공받는 자의 이용 목적: 사회통합전형 추천(입학전형 심사) 업무, 사회통합전형 지원 자격 확인

3. 제공하는 개인정보 항목: 장애 정도, 특수교육대상자 여부, 국적

4. 제공받는 자의 보유 및 이용기간: 5년

5. (동의 거부) 지원자는 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 입학 관리 업무를 수행할 수 없으므로 원서를 접수할 수 없음

민감정보 제3자 제공에  □동의합니다.    □동의하지 않습니다.

※ 수집한 개인정보는 정보 주체의 동의 없이, 목적 외 사용이나 제3자에게 목적 외로 제공되지 않습니다.

2024년   월    일

학  생 (             ) ( 서명 )

보호자(법정대리인) (             ) ( 서명 )

(      )중학교장 귀하

※ 검정고시 합격자의 경우 거주지 관할 교육지원청 중등교육지원과로 제출(예. 00교육지원청 중등교육지원과장 귀하)