[붙임 1] : 지원서 양식

2020 KAIST Science Outreach Program 지원서

지원자 및 보호자 인적 사항
지원자		성 명		(한글)										사 진 스캐너 사진 사용가능
		생년월일		년 월 일				성별	□ 남			□ 여
		학교명		학교				학년	□ 중1 □ 중2 □ 중3 □ 고1
		E-mail						휴대전화
		주 소		(우편번호) * 우편번호를 포함하여 우편이 도착할 수 있도록 정확히 적어주세요
				( )
보호자		성 명						지원자와의 관계
		연락처		(자택) (휴대전화)
		본인은 선발 관련 유의사항을 모두 읽어 보았으며 그 내용에 동의하고, 2020년도 KSOP 모집전형에 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 지원자 (서명 또는 날인) 보호자 (서명 또는 날인)
교사 추천인 인적사항
재학학교	추천교사	성 명			추천학생의 사회적 배려대상자 유형 [붙임4] 참조
		전화번호			휴대전화						E-mail
학 교 장 확 인
위 학생은 우리학교에 재학 중인 사회적 배려대상 학생으로 세계를 선도할 영향력 있는 글로벌 리더십을 갖춘 인재로 판단하여 2020 KAIST Science Outreach Program에 지원하는 것을 추천합니다. 2020년 월 일 학교장 (인)
※ 표시 칸은 기재하지 마시오						접 수 번 호				※

[붙임 2] 자기소개서 작성 양식

자 기 소 개 서

<자기소개서 작성 시 유의사항>

1. 자기소개서는 평가요소로서 중요한 자료이므로 반드시 본인이 작성하여야 하며,

사실에 입각하여 정직하게 자신의 능력이나 특성, 경험 등을 기술하십시오.

2. 자기소개서는 선발전형 및 선발 후 학생지도 자료로 활용되며, 비공개 문서로

관리됩니다.

1. 성장과정 및 미래의 꿈

○ 지원자의 성장과정과 배경에 대해서 구체적으로 기술하십시오.

○ 자신의 꿈이 무엇이며, 어떤 계기로 이 꿈을 가지게 되었는지 그리고 지금까지 꿈을

이루기 위해 어떤 노력을 해 왔는지 기술하십시오.

○ 자신이 닮고 싶은 인생의 Role Model(역할모델)은 누구 입니까? 그 이유도 함께

제시하십시오.

2. 경험과 흥미

○ 지원자가 특별한 흥미와 관심을 가지는 2개의 과목을 열거하고, 그 이유와 공부하는

방식에 대해 구체적인 사례와 함께 기술하십시오.

○ 초등학교 및 중학교 재학기간 중 학업 이외의 활동(사회봉사, 교내·외 클럽활동, 단체

활동, 취미활동, 문화활동, 발명관련활동 등)에서 가장 소중했던 경험을 소개하고,

이러한 경험을 통해 무엇을 배웠는지에 대해서 기술하십시오.

1. 성장과정 및 미래의 꿈

○ 지원자의 성장과정과 배경에 대해서 구체적으로 기술하시오. 또한 자신의 꿈이 무엇이며, 어떤 계기로 이 꿈을 가지게 되었는지, 그리고 지금까지 그 꿈을 이루기 위해 어떤 노력을 해왔는지 기술하십시오.

○ 자신이 닮고 싶은 인생의 Role Model(역할모델)은 누구 입니까? 그 이유도 함께 제시하십시오.

2. 경험과 흥미

○ 지원자가 특별한 흥미와 관심을 가지는 2개의 과목을 열거하고, 그 이유와 공부하는 방식에 대해 구체적인 사례와 함께 기술하십시오.

○ 초중고등학교 재학기간 중 학업 이외의 활동 (사회봉사, 교내·외 클럽활동, 단체활동, 취미활동, 문화활동, 발명관련활동 등)에서 가장 소중했던 경험을 소개하고, 이러한 경험을 통해 무엇을 배웠는지에 대해서 기술하십시오.

[붙임 3] : 교사 추천서 양식 – ‘2020년 미제출’

교 사 추 천 서(미제출)

학생지원번호

＊

＊표시한곳은 기재하지 않습니다.

지 원 자 (학 생)  기 재 사 항

성 명

(한글)

연락처

생년월일

년      월      일

이메일

학교명

학년/반

추 천 자 (교 사) 기 재 사 항

성 명

학교명

담당분야

(학년/반)

이메일

연락처

추 천  근거

■ 추천 근거 : 추천 학생에 대해 해당부분에 √ 표시해주십시오.

추천영역	요소	매우 우수	우수	보통	보통 이하
인지적 역량	사고력
	문제해결력
	창의력
정의적 영역	학업흥미도 및 태도
	과제집착력
	성실성
	미래발전 가능성

○ 추천자의 추천의지를 ⌵ 표 해 주십시오.

추천의지	강 <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> 약
	⑨	⑧	⑦	⑥	⑤	④	③	②	①

• 추천자께

KAIST 과학영재교육연구원에서는 이 추천서를 신뢰성 있는 평가 자료로 활용하고 있습니다. 지원자의 역량 및 개인적 특성과 행동에 대한 추천자의 의견은 학생선발의 중요한 부분이며, 추천자의 인적사항은 참고자료로 보관됨을 알려드립니다. 이 추천서는 추천인의 개인적인 신뢰도에 영향을 미칠 수 있으므로 신중하게 추천하여 주시기 바랍니다.

2020 년    월     일

추천교사:                    (인)

KAIST 과학영재교육연구원장 귀하

[붙임 4] : 학교장 확인서 양식

2020학년도 사회통합대상자

학  교  장  확  인  서

성   명

생년월일

소속학교

(        )학교  (       )학년

지원유형

사회통합대상자

구 분	유 형
사회통합대상자 (붙임4 확인서로 대체)	교육급여수급권자
	저소득한부모가족보호대상자
	차상위계층
	차차상위계층 1)
	중위소득 50% 이하 가구2) (교육급여수급권자)
기타 경제적 배려대상자 (입증서류 필요)	저소득 장애인가정 (차상위 장애연금대상자)
	소년・소녀가장
	아동복지시설 보호아동
	북한이탈주민
	그 외 가정형편이 어렵다고 학교장이 판단・추천3)
기타대상자	신체 장애 학생 (특수교육대상자로 입증서류필요)

※ 1) 중위소득 60%까지 인정함

※ 2) 중위소득 50% 이하 가구

※ 3) 근거를 구체적으로 기록해서 제출

기재한 모든 내용은 사실과 다름이 없으며, 추후 허위로 기재된 부분이 있음이       판명되는 경우 합격 무효처분 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2020 년      월      일

추천자 : (         )     학교장  (직인)

KAIST 과학영재교육연구원장 귀하

※ 발급 번호 : 학교별로 학교장 확인서를 발급한 연번호 기록(없을 경우 공란으로 비워주시면 됩니다)

※ 지원 유형 (중복체크 가능) : 해당하는 유형에 ‘○’표

[붙임 5] : 학부모 동의서 양식

학 부 모 동 의 서

■ 지원자 및 학부모 인적사항

지 원 자		학 부 모
성 명		성 명
소 속	학교 학년
생년월일		학생과의 관계

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

학부모 (          )는  지원자 (          )의 2020 KAIST Science Outreach Program에 관한 선정절차에 동의하고, 최종 합격 시에는 교육과정 운영에 성실히 참여시킬 것을 서약합니다.

2020년    월     일

학부모 :                  (인)

KAIST 과학영재교육연구원 귀하

[붙임 6] : 개인정보 동의서 양식

개인정보 수집 외 이용 및 제 3자 제공 동의서

KAIST 과학영재교육연구원이 진행하는 “KAIST Science Outreach Program”과 관련하여 해당 대상자에 대해 아래와 같이 개인정보를 수집∙이용 및 제 3자 제공 동의를 받고자 합니다. 정보제공자는 수집∙이용동의 및 제 3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 불이익이 있을 수 있습니다.

○ 개인정보 수집∙이용 동의

구 분	내 용
개인정보를 제공 받는 자	KAIST 과학영재교육연구원
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	KAIST Science Outreach Program
제공되는 개인정보의 항목	이름,주민등록번호,생년월일,성별,학교명,학년, 학생연락처,보호자 연락처,이메일,학생생활기록부, 사진 및 동영상 자료
개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간	2020.1.01. - 2029. 2. 28.(프로그램 참가 종료 후 5년)
수집 및 이용 거부에 따른 불이익 또는 제한사항

위와 같이 개인정보를 수집∙이용하는데 동의하십니까?                 □ 예                 □ 아니오

○ 개인정보 3자 제공 동의

구 분	내 용
개인정보를 제공 받는 자(3자)	학교안전공제중앙회, KB손해보험
개인정보를 제공받는 자(3자)의 개인정보 이용목적	보험가입
개인정보를 제공받는 자(3자)에게 제공되는 개인정보의 항목	이름, 성별, 생년월일, 주민번호
개인정보를 제공받는 자(3자)의 개인정보 보유 및 이용기간	보험가입일로부터 5년
3자 제공 동의 거부 시 불이익 또는 제한사항

위와 같이 개인정보를 제 3자에게 제공하는데 동의하십니까?           □ 예                 □ 아니오

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2020년    월     일

정보제공자 :                (날인)

보  호  자 :                (날인)