학부모 확인서

□ 학생성명 :

□ 생년월일 :

□ 현 재적학교 :       중학교

□ 현 거주지 주소 :

□ 전 거주지 주소 :

□ 주민등록상 부모가 함께 등재되어 있지 않은 사유 :

위 학생은 거주지 이전을 하였으나, (                  )로 인하여 주민등록상 부모가 함께 등재되어 있지 않음을 확인하며, 만약 위 사실과 다를 경우에는 전학 취소 등 모든 행정처분에 따를 것을 확인합니다.

년      월     일

학생과의 관계 :             성명 :        (인)

대원국제중학교장 귀하