거주지 이전 확인서

				접수번호
성명		생년월일		성별	남, 여
보호자 성명			관계
출신 학교	중학교 학년 반
신거주지 주소
휴대폰 번호
위 학생과 전 가족은 상기 주민등록 거주지로 이전하였으며, 추후 위장전입 사실이 밝혀질 경우 원적교로 환원 조치 등 학생의 전입학에 따른 모든 행정처분 및 민·형사상 책임을 질 것을 확인합니다. 2026년 월 일 학 생 ( ) 서명 학부모 ( ) 서명 대원국제중학교장 귀하